Contoh kasus Hiperkolesterolemia

Hiperkolesterolemia Familial heterozigot

KASUS 2 :

D.E adalah seorang pria berusia 45 tahun dan tidak ada gejala jantung koroner. Ayah dan kakeknya meninggal secara tiba-tiba karena serangan jantung pada usia 50-an, tapi D.E tidak memiliki faktor resiko jantung koroner. Tidak ada tanda-tanda pada dirinya yang menunjukkan dislipidemia. Pada pemeriksaan fisik, tercatat bahwa ada adanya arcus kornea bilateral dan xanthomas tendon bilateral, sisanya normal. Demikian juga pada hasil tes laboratoriumnya masih berada pada batas normal, kecuali profil lipidnya yaitu :

•        total kolesterol, 440 mg/ dL

•        TG, 55mg/ dL

•        HDL-C, 55 mg/ dL

•        LDL-C, 374 mg/ dL

PERTANYAAN :

1.       Apa saja tanda, gejala, dan pemeriksaan laboratorium yang penting utk diagnosis pada pasien?

2.       Bagaimana pemilihan obat Utk pasien?

3.       Apakah ada keadaan tertentu pada pasien yang dapat mempengaruhi farmakoterapinya?

4.       Apakah ada interaksi obat-obat, kontraindikasi, atau efek samping yang terjadi pada pasien?

JAWABAN :

D.E didiagnosa menderita penyakit hiperkolesterolemia Familia (FH). Kelainan ini bersifat autonomal dominan, ada yang bebentuk homozigot dan ada yang berbentuk heterozigot. Kol-LDL meningkat akibat berkurangnya ataupun ketidakmampuan reseptor LDL untuk berfungsi dengan baik. Pada bentuk homozigot , kadar kolesterol total berkisar 600-1000 mg/dL tanpa dapat diobati. Jenis ini jarang ditemukan karena penderitanya sudah mendapat serangan jantung dan meninggal mendadak pada usia muda akibat ateroklerosis yang luas.

Pada FH heterozigot, kadar kolesterol total berkisar 350-600 mg/dL karena aktivitas reseptor masih bekerja sebagian. Kadang terdapat benjolan xanthoma di tendon dan lingkaran arkus senilis di mata. Penderita umumnya mendapat infark jantung pada umur sekitar 40-50 tahun. Pada kasus ini, D.E menderita penyakir hiperkolesterolemia familia heterozigot.

A.      Tanda dan gejala :

1. Riwayat gangguan keluarga
2. riwayat keluarga serangan jantung pada usia dini
3. kadar kolesterol LDL tinggi yang menolak pengobatan di salah satu atau kedua orang tua
4. kolesterol pada lutut, siku dan pantat (xanthomas)
5. kadar kolesterol darah tinggi
6. penumpukan kolesterol pada kulit dan jaringan ikat seperti cutaneus xanthelasma
7. nyeri dada yang disebabkan oleh arteri koroner menyempit (angina)
8. aterosklerosis pada pembuluh darah koroner yang dapat menyebabkan kematian

B.      Pemeriksaan laboratorium :

1. pemeriksaan fisik
2. tes darah
3. tes jantung, seperti stress test
4. tes genetik

C.      Pengobatan :

1.       Non-Farmakologi

a.       Perubahan pola makan – perubahan pola makan yang direkomendasikan meliputi mengurangi asupan lemak jenuh dan makanan kaya kolesterol, dan meningkatkan asupan serat. Memodifikasi diet biasanya baris pertama pengobatan. Setelah tiga bulan, hasil tes akan menunjukkan apakah pengobatan yang lebih agresif diperlukan.

b.      Sterol dan stanol – zat ini secara struktural mirip dengan kolesterol, tetapi tidak diserap oleh sel-sel. Studi menunjukkan bahwa peningkatan asupan sterol dan stanol secara substansial dapat mengurangi kolesterol darah. Sumber termasuk jagung, beras, minyak sayur dan kacang-kacangan.

c.       Latihan – olahraga teratur telah terbukti menurunkan kadar kolesterol darah. Setiap program latihan harus diawasi oleh dokter Anda.

d.      Berat badan – obesitas merupakan faktor risiko. Menjaga berat badan yang sehat dengan tinggi badan Anda dapat mengurangi risiko penyakit arteri koroner dan serangan jantung.

e.      Hindari merokok – asap rokok mendorong kolesterol untuk ‘menempel’ pada dinding arteri. Berhenti secara signifikan dapat mengurangi risiko serangan jantung.

f.        Obat – sangat sedikit orang dengan hiperkolesterolemia familial akan dapat mengurangi kadar kolesterol mereka dengan pola makan dan perubahan gaya hidup saja. Sebagian besar akan membutuhkan obat penurun kolesterol khusus.

2.       Farmakologi

a.       Statin

Statin merupakan obat pilihan bagi pasien dengan hiperkolesterolemia Familia heterozigot. Target terapi pengobatan statin adalah menurunkan konsenterasi kolesterol LDL minimal 50% atau sesuai dengan tingkat risiko kardiovaskulernya.

1)      Kontra indikasi :

Pasien yang mengalami gagal fungsi hati atau pernah mengalami gagal fungsi hati, Pasien yang mengalami peningkatan jumlah serum transaminase yang abnormal, Pecandu alkohol, Bagi wanita hamil dan menyusui, Hipersensitif terhadap simvastatin.

2)      Interaksi Obat :

a)      Bila simvastatin dikombinasikan dengan siklosporin, eritromisin, gemfibrozil dan niacin dapat menyebabkan peningkatan resiko terjadi myopathy dan rhabdomyolisis.

b)      Bila simvastatin dikombinasikan dengan warfarin akan meningkatkan aktivitas warfarin sebagai antikoagulan.

c)       Pemberian simvastatin bersamaan waktu dengan digoksin dapat menyebabkan aktivitas jantung akan meningkat.

3)      Efek samping :

Sakit kepala, konstipasi, nausea, flatulen, diare, dispepsia, sakit perut, fatigue, nyeri dada dan angina, Astenia, miopathy, ruam kulit, rhabdomyolisis, hepatitis, angioneurotik edema terisolasi.

4)      Peringatan dan perhatian

a)      Selama terapi dengan simvastatin harus dilakukan pemeriksaan fungsi hati. Pemeriksaan level transaminase dalam serum, termasuk ALT (SGPT) harus dilakukan sebelum pengobatan, setiap 6 minggu dan 12 minggu setelah pengobatan atau penaikan dosis dan kemudian secara berkala setiap 6 bulan.

b)      Pemberian simvastatin harus dihentikan bagi pasien yang mengalami peningkatan serum transaminase 3 kali lebih besar diatas normal.

c)       Efek pada otot: pasien harus diminta segera melaporkan bila mengalami nyeri otot, lemah atau lemas.

d)      Segera hentikan pengobatan bila terjadi peningkatan kadar creatinine phosphokinase.

e)      Myopathy harus dipertimbangkan pada penderita dengan myalgia, otot lemah dan / atau peningkatan kadar creatinine phosphokinase (10 x batas normal atas).

f)       Pengobatan dengan HMG-CoA reduktase inhibitor harus ditunda atau dihentikan pada penderita dengan gejala akut dan serius yang cenderung merupakan myopathy, atau merupakan faktor predisposisi untuk perkembangan gagal ginjal akut sekunder karena adanya rhabdomyolisis.

g)      Penggunaan pada anak-anak: keamanan dan efektifitas penggunaan simvastatin pada anak-anak dan remaja belum diketahui, karena itu pemberian simvastatin tidak dianjurkan.

h)      Penderita dengan homozygous familial hypercholesterolemia tidak memiliki reseptor LDL, pengobatan simvastatin kurang berhasil.

i)        Pada penderita hipertrigliseridemia, simvastatin hanya berkhasiat menurunkan trigliserida terbatas dan tidak diindikasikan untuk hiperlipidemia tipe I, IV, V.

b.      Ezetimbe

menurunkan kadar kolesterol LDL dengan menghambat absorpsi kolesterol dari makanan dan empedu. Selain itu ezetimibe mengurangi transpor kolesterol dari usus ke hati dan meningkatkan bersihan dari apo (apolipoprotein) B.

1)      Kontra indikasi :

Hipersensitiv terhadap komponen obat ini, hamil dan laktasi (pada terapi kombinasi dengan statin)

2)      Interaksi obat :

Penggunaan obat ini dengan salah satu obat berikut tidak dianjurkan, namun kemungkinan diperlukan untuk beberapa kasus. Jika kedua obat diresepkan bersama-sama, dokter Anda dapat mengubah dosis atau menjadwalkan seberapa sering Anda harus menggunakan salah satu atau kedua obat tersebut.

a)      Clofibrate

b)      Gemfibrozil

c)       Simeprevir

d)      Teriflunomide

Penggunaan obat ini dengan salah satu obat berikut dapat meningkatkan risiko terjadinya efek samping tertentu, tetapi kemungkinan penggunaan kedua obat tersebut merupakan pengobatan terbaik bagi Anda. Jika kedua obat diresepkan bersama-sama, dokter Anda dapat mengubah dosis atau menjadwalkan seberapa sering Anda menggunakan salah satu atau kedua obat tersebut.

a)      Cholestyramine

b)      Colestipol

c)       Cyclosporine

d)      Fenofibrate

e)      Efek samping

3)      Efek samping

a)      Terapi tunggal :

Sakit kepala, nyeri perut, diare

b)      Kombinasi dengan statin :

Sakit kepala, kelelahan, nyeri perut, konstipasi, diare, perut kembung, mual, peningkatan ALT dan AST, mialgia

4)      Perhatian :

Pemberian bersama dengan statin : infusiensi hati, hamil, dan laktasi.

D.      Keadaan pasien yang dapat mempengaruhi efek farmakoterapi :

1. Bagi pasien yang target kolesterolnya LDL tidak tercapai dengan statin dosis maksimal  diberikan kombinasi statin dengan ezetimibe
2. Bagi pasien yang tidak toleran atau mempunyai  indikasi kontra terhadap statin diberikan Ezetimbe monoterapi
3. Terapi dengan bile acid sequestrant, asam nikotinad, atau fibrat dapat dipertimbangkan bagi pasien yang tidak toleran terhadap statin dan ezetimibe

DAFTAR PUSTAKA

Adam, John M.F. 2006. Dislipidemia. Dalam: A.W. Sudoyo, B. Setiyodadi, I. Alwi, M. Simadibrata, S. Setiati, ed: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jilid III. Jakarta: FK-UI.

Austin MA, Hutter CM, Zimmern RL, Humphries SE. Genetic causes of monogenic heterozygous familial hypercholesterolemia: a Huge prevalence review. Am J Epidemiol. 2004

Emily S, Aalst-Cohen, Angelique CM, Jansen DK. Diagnosis familial hypercholesterolemia : the relevance of genetic testing. Europe Heart Jour. 2006

Goldstein JL, Hobbs HH, Brown MS. Familial hypercholesterolemia. In: Scriver CR, Baudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. New York, New York: McGraw-Hill; 2001

Hobbs HH, Brown MS, Goldstein JL. Molecular genetics of the LDL receptor gene in familial hypercholesterolemia. Hum Mutat. 1992

Robinson DM, Gillian MK. Colesevelam: A Review of its Use in Hypercholesterolemia. Am. J. Cardiovasc. Drugs 2007